વીમા વ્યવસાયની જટિલતાઓ હંમેશા લોકો માટે એક વણઉકેલાયેલ રહસ્ય રહી છે. આ વ્યવસાય વિશે વારંવાર ચિંતાજનક સમાચાર બહાર આવે છે, જે ભવિષ્ય વિશેના આપણા ભય અને આશંકાઓ પર આધાર રાખે છે. આમ હોવા છતાં, ઝડપથી વિકસતા વિવિધ વીમા વ્યવસાયોમાં વિસંગતતાઓ હજુ પણ વણઉકેલાયેલી છે. તેવી જ રીતે, તબીબી વીમા અંગે મોટી સંખ્યામાં ફરિયાદો ઊભી થઈ છે. વધતી જતી મોંઘી તબીબી સેવાઓના યુગમાં, વીમા કંપનીઓ લોકોને ભવિષ્યની સારવારનો ખર્ચ આવરી લેવાની ખાતરી આપીને પોલિસી ખરીદવા માટે માનસિક રીતે તૈયાર કરે છે. વિડંબના એ છે કે જ્યારે કોઈ ખરેખર બીમાર પડે છે, ત્યારે વીમા કંપનીઓ તબીબી ખર્ચ અંગે અસંખ્ય વાંધા ઉઠાવવાનું શરૂ કરે છે. અસંખ્ય છટકબારીઓ ખૂલી જાય છે, જે ઘણીવાર વીમાધારકને ખબર હોતી નથી.
કેટલીક વાર, અસ્પષ્ટ કારણો આપીને તબીબી ખર્ચનો ઇન્કાર પણ કરવામાં આવે છે. ભારતીય વીમા નિયમનકારી અને વિકાસ સત્તામંડળ (IRDA)ના ડેટાએ વીમા કંપનીઓની નફાખોર રમતનો પર્દાફાશ કર્યો છે. ઈરડાના અહેવાલમાં જણાવાયું છે કે ૨૦૨૪માં ૨૬,૦૦૦ કરોડ રૂપિયાના વીમા દાવા નકારવામાં આવ્યા હતા. આ આંકડો વીમા કંપનીઓ અને ફાઇવ-સ્ટાર હોસ્પિટલ મેનેજરો વચ્ચેના અપવિત્ર જોડાણને પ્રતિબિંબિત કરે છે. તાજેતરમાં, રાજ્યસભામાં ખાનગી હોસ્પિટલો અને આરોગ્ય વીમા કંપનીઓ વચ્ચેના આ અપવિત્ર સાંઠગાંઠનો મુદ્દો ઉઠાવવામાં આવ્યો હતો. પેશન્ટ પાછલાં કેટલાક વરસોથી મેડિક્લેમનું પ્રીમિયમ ભરતો હોય છે અને ખરેખર જ્યારે ક્લેઈમ રજૂ કરવામાં આવે ત્યારે વીમા કંપની લગભગ દરેક બિલના ઉટપટાંગ ક્લેરિફિકેશન ચાહે છે જે હોસ્પિટલો આપતી નથી.
આનાથી દર વર્ષે હજારો લોકો દેવા અને ગરીબીમાં ધકેલાઈ જાય છે. ઘણીવાર એવો આરોપ લગાવવામાં આવે છે કે દર્દીઓને સારવાર કરતાં ઘણો ઓછો ક્લેઈમ ચૂકવવામાં આવે છે. એવું નથી કે ખાનગી હોસ્પિટલો અને વીમા કંપનીઓ વચ્ચેના મિલીભગતના કિસ્સાઓ પ્રકાશમાં આવતા નથી. જોકે, આપણી નિયમનકારી વ્યવસ્થા આ બધી ઘટનાઓને અવગણે છે. કેન્દ્ર અને રાજ્ય સરકારોમાં પણ, આ નફાખોરીને સમયસર રોકવામાં આવતી નથી, જેના કારણે નાગરિકો એક તો પ્રિમીયમ ભરે છે ને પછી એનું રિટર્ન નહિવત્ મળે છે. મેડિક્લેઈમ ધરાવતા ભણેલા લોકોની હાલત પણ હોસ્પિટલમાં તો અભણ જેવી જ થઈ જાય છે. એ સમયે પછી જે મળે તે લઈને વીમાધારક પેશન્ટે એક આકરા ઘા સાથે પત્રમ્ પુષ્પમ્ જેવી ઉપલક રકમ સ્વીકારીને સાજા થવા તરફ ધ્યાન આપવાનું રહે છે. ખરેખર, જ્યારે લોકો આરોગ્ય વીમો ખરીદે છે, ત્યારે તેમને તે સ્પષ્ટતાઓની જાણ કરવામાં આવતી નથી કે કેવા કેવા સંયોગોમાં કંપની વિવિધ આધારે તેમના તબીબી વીમાના દાવા નકારવાની હોય છે. નોંધપાત્ર તબીબી ખર્ચ માટેના દાવાઓ ઘણીવાર અસંખ્ય ખામીઓના આધારે નકારવામાં આવે છે. કેટલીક વાર, અમાનવીયતાની હદ ત્યારે પણ બહાર આવે છે, જ્યારે દર્દીના મૃત્યુ પછી, હોસ્પિટલ મેનેજમેન્ટ ખર્ચ ચૂકવવામાં અસમર્થતાને કારણે પરિવારના સભ્યોને મૃતદેહ આપવાનો ઇન્કાર કરે છે. કોર્ટ અને સરકારી કડક આદેશો છતાં, બાકી રકમ માટે મૃતદેહ રોકી શકાતો નથી.
ખરેખર, ભારત અને વિદેશમાં તબીબી વીમો એક મુખ્ય વ્યવસાય બની ગયો છે. જોકે, પશ્ચિમી દેશોમાં, ચુકવણીમાં પ્રામાણિકતા અને કામગીરીમાં પારદર્શિતાએ આ વ્યવસાયના વિકાસને વેગ આપ્યો છે. એની સામે ભારતમાં, પ્રામાણિકતા, પારદર્શિતાનો અભાવ અને ખામીયુક્ત કામગીરી તબીબી વીમાની માન્યતા પર પ્રશ્નો ઊભા કરે છે. વીમા કંપનીઓની મનસ્વીતાને રોકવા માટે પહેલ કરવામાં નિષ્ફળ રહેવા બદલ સરકારી વિભાગો પણ પડકારોનો સામનો કરે છે. આ જ કારણ છે કે વાર્ષિક કરોડો રૂપિયા એકત્રિત કરતી વીમા કંપનીઓ વિવિધ ચાલાકીસર દર્દીના સારવાર ખર્ચનો નોંધપાત્ર હિસ્સો ચૂકવવાનો ઇનકાર કરે છે.
જરૂરી એ છે કે ગ્રાહકોને વીમા ખરીદી સમયે વીમાના નિયમો અને શરતો વિશે પ્રામાણિકપણે જાણ કરવી જોઈએ. જોકે, આ સાથે સંકળાયેલા જટિલ અને અસ્પષ્ટ નિયમો પારદર્શક રીતે સમજાવવામાં આવતા નથી, જેનો ઉપયોગ તેઓ પાછળથી સારવાર પછી ચુકવણી રોકવાના સાધન તરીકે કરે છે. આના પરિણામે ઘણીવાર હોસ્પિટલમાં દાખલ થવાના ખર્ચ અને વીમા કંપનીઓ દ્વારા ચૂકવવામાં આવતી રકમ વચ્ચે મોટી ખાઈ અને વિસંગતતા જોવા મળે છે. દેશના વીમા લાભો અને હોસ્પિટલો અને વીમા કંપનીઓની નફાકારકતામાં ઉચ્ચ-સ્તરીય સ્વતંત્ર તપાસ જરૂરી છે. આ વલણને રોકવા માટે, રાષ્ટ્રીય મોનિટરિંગ પદ્ધતિ જરૂરી છે.
